O que é a depressão? É uma doença? Uma desordem mental? Um desequilíbrio bioquímico? Um disfunção cerebral? Um síndrome psicológico? Uma crise existencial ou espiritual?  Pretendo elucidar o leitor do meu ponto de vista enquanto psicólogo, baseando-me na prática clínica tenho vindo a observar grandes equívocos de diagnóstico, e tratamento da depressão através do “modelo biomédico”. Para mim, a questão crucial é saber se a depressão (unipolar ou bipolar) é uma “doença” decorrente da aplicação um tanto duvidosa do modelo biomédico para a teoria e prática da psiquiatria e da psicologia. O que é o “modelo biomédico”? O modelo biomédico é o paradigma em que a prática da medicina clínica é fundada: os sintomas são vistos como manifestações de processos fisiológicos patológicos (doença) que é diagnosticada e depois tratada com os métodos disponíveis.

O propósito do tratamento médico é eliminar, suprimir ou controlar os sintomas da doença. Ou seja, tanto quanto possível, reduzir o sofrimento e prolongar a vida. Os médicos têm seguido à risca esse paradigma honroso e praticam-no desde os tempos de Hipócrates. Não quero com esta explicação ter a intenção de menosprezar ou criticar os tratamento médicos, certamente têm toda a razão de ser e mérito na grande maioria das doenças, o que nos beneficia a todos. No entanto no que diz respeito a algumas “condições” como a depressão (desordens do foro psicológico), o modelo biomédico é redutor e inapropriado.

O modelo biomédico é uma forma particular de olhar para o sofrimento humano: decadência, disfunção e por fim a morte. É um paradigma, uma lente através da qual os médicos e algumas pessoas percebem certos fenómenos anormais, como leucemia, diabetes, e agora a depressão e muitos outros transtornos mentais. Mas, como já referi, apesar da imensa contribuição do modelo biomédico no diagnóstico e tratamento da doença, a sua aplicação literal para experiências humanas representativas, como a depressão e a ansiedade é problemático.

DEPRESSÃO UMA CONDIÇÃO DEBILITANTE

Não tenho como negar que as pessoas que sofrem de depressão enfrentam um problemas grave. A depressão pode ser bastante debilitante, e em alguns casos levar à morte. Os sintomas físicos, tais como náuseas, vómitos, fadiga, dor crónica, diarreia, insónia, etc, são concomitantes à depressão maior. O “tratamento”, para usar a terminologia médica, é necessário. A verdadeira questão que importa levantar e refletir é qual o tipo de “tratamento” mais adequado? A resposta a isso depende em parte de como se entende a etiologia ou a causa da depressão, assim como outros transtornos mentais graves, como transtorno bipolar e transtorno de pânico.

Há várias teorias sobre a causa da depressão, nenhuma das quais foram inequivocamente comprovadas. Essas teorias causais incluem aspectos biológicos, psicológicos, sociais e explicações espirituais. Algumas pesquisas indicam a probabilidade de pelo menos alguma predisposição genética para a depressão unipolar e bipolar, assim como transtornos psicóticos, como esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo. Mas a predisposição biológica não é causalidade. Outros (por vezes não reconhecidos) catalisadores são necessários: a perda, o stress, o isolamento, trauma, frustração, falta de sentido na vida, abuso de substâncias, raiva crónica reprimida, podem ser e, frequentemente são, fatores centrais que contribuem para esses transtornos, não podendo ser ignorados. Têm e devem ser levados em consideração na aplicação de um programa de tratamento da depressão.

ALTERAÇÕES NEURO-QUÍMICAS NÃO SÃO SUFICIENTES PARA DIAGNOSTICAR ALGO COMO DOENÇA

Ainda que depois da pessoa apresentar alguns dos sintomas da depressão já referidos, possa verificar-se alterações bioquímicas no seu cérebro, não podemos afirmar que foi devido a um problema endógeno de redução da produção de químicos (serotonina) no cérebro que se produziu a depressão. Tal como acontece quando corro durante 5 minutos a uma intensidade elevada e fico com um sensação de dor nos músculos devido a uma acumulação de ácido láctico. A dor que sinto quando corro, deve-se às circunstâncias do meu esforço e não de um problema de excesso de produção de ácido láctico. Podem os desequilíbrios bioquímicos ou padrões anormais de fluxo sanguíneo no cérebro ser sintomas adicionais ao invés de causas da depressão? Ou manifestações fisiológicas de condições psicológicas subjacentes? A minha resposta é afirmativa. Tal como todo o investigador sabe, a correlação não é necessariamente a causa.

Mas, infelizmente para quem sofre não importa a causa fundamental da depressão, os médicos têm o dever para com os doentes  de lhes fornecer os métodos de tratamento mais agressivas e supostamente mais eficazes atualmente disponíveis. O uso da psicofarmacologia no tratamento da depressão grave, apesar dos seus inconvenientes, foi revolucionária e salva-vidas. Fármacos antidepressivos e estabilizadores do humor fazem algo que a psicoterapia não pode: eles proporcionam alívio relativamente rápido dos sintomas dolorosos e debilitantes da depressão e estabilizam perigosamente o humor instável. Isso prova que a depressão é sobretudo uma doença biológica? Nem um pouco. Isso só demonstra que temos meios bioquímicos para combater e controlar os sintomas mais agudos da depressão: perturbação do sono e do apetite, falta de motivação, apatia, humor deprimido ou maníaco, ansiedade, tendências suicidas, etc. Ainda assim, grande parte destes sintomas também podem ter alívio com determinadas técnicas aplicada na Terapia Cognitivo-comportamental, mas que demoram um pouco mais de tempo, dado que necessitam de ser aprendidas.

A DIMINUIÇÃO DOS SINTOMAS ATRAVÉS DA MEDICAÇÃO É UM PAU DE DOIS BICOS

Mas isto ainda assim tem o reverso da medalha, mesmo quando os sintomas da depressão são atenuados pela medicação, o quadro depressivo subjacente continua a expressar-se, evidentemente, tornando os pacientes medicados suscetíveis a episódios futuros. Mais de metade das pessoas que sofrem um primeiro episódio depressivo major, tudo indica que seja provável  experimentarem episódios subsequentes, em algum momento. A probabilidade de recorrência aumenta de forma dramática (90%) após três episódios. Que susceptibilidade subjacente é esta? Isto parece sugerir a presença de um tratamento bioquímico que não resolve nada. Qual é essa vulnerabilidade latente que persiste? É a manifestação de uma personalidade depressiva? Será um monstro de nove cabeças?

Alguns transtornos mentais, incluindo depressão, pode ser comparado à lendária Hydra: um enorme monstro mitológico com nove cabeças de serpente, cada uma, expelindo um veneno letal. Muitos pacientes sofrem de uma miríade de sintomas  – por exemplo, ansiedade, depressão, dor crónica, intestino irritável, insónia, fadiga, dores de cabeça, ataques de pânico, etc – que, depois de supostamente ser farmacologicamente vencido, volta como que uma vingança a atormentar a pessoa. O herói grego Hércules teve que fazer a batalha com a mortal Hidra, começou a decepar as suas cabeças, mas assim que ele fez isso, mais duas apareceram no seu lugar. Além disso, a Hydra tinha uma cabeça que era imortal e indestrutível. Como é que o Hércules finalmente derrotou a Hidra? Primeiro, Hércules cauterizou a cabeça decapitada com fogo para evitar a regeneração da cabeça, em seguida, enterrou a cabeça imortal da Hidra debaixo de uma pedra maciça, a fim de torná-la inofensiva. Mas porque esta cabeça era imortal, a Hydra jamais poderia ser completamente destruída. Só atenuada e subjugada.

A depressão é um pouco como a Hydra. Você pode tentar farmacologicamente, através da toma de antidepressivos “matar” os seus sintomas, mas infelizmente estes tendem a voltar. Pode a depressão ser derrotada? Não, sem lhe atacar o seu cerne, sem atacar o coração da Hydra. Não, sem reestruturar o pensamento da pessoa para que exista uma relação mais funcional e com propósito na sua vida. A partir da minha própria observação, as raízes da depressão são muito mais psicológicas que bioquímicas, embora, claramente uma afete a outra. O aparecimento da depressão estabelece uma relação com a vida, de um ponto de vista psicológico, desenvolve-se uma tríade negativa:

  • Visão pessimista de si mesmo
  • Visão pessimista sobre o mundo
  • Visão pessimista sobre o futuro

Esta tríade negativa, estabelece relação com algumas distorções cognitivas identificadas por Beck (1967, 1976, Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979):

  • Inferência arbitrária – ocorre quando pessoa deprimida chega a uma determinada conclusão (normalmente auto-depreciativa) na ausência de provas ou quando existem provas contrárias à sua conclusão;
  • Abstracção selectiva – consiste na focalização de um detalhe com valor negativo retirado do contexto, ignorando outros aspectos mais positivos e conceptualizando a experiência depreciativamente com base nesse fragmento;
  • Hipergeneralização – refere-se ao modo como o deprimido chega a uma conclusão geral com base em um ou mais incidentes negativos isolados, projectando esta negatividade para outras situações presentes ou futuras;
  • Magnificação / minimização – reflectem-se na distorção da importância ou amplitude de um acontecimento, por exemplo dando excessiva importância a uma crítica ou desvalorizando completamente um elogio;
  • Personalização – propensão do deprimido para relacionar ocorrências externas consigo próprio, atribuindo às suas características acontecimentos desagradáveis que ocorrem no meio;
  • Pensamento absolutista e dicotómico – tendência para categorizar todas as experiências em categorias opostas, colocando-se a si próprio e às suas experiências no pólo mais negativo.

Muitas vezes, na origem da depressão está o ódio reprimido, ira, raiva, ressentimento, abandono, traição, desânimo, tristeza prolongada, Insignificância, perda da fé na vida. Sem levar em consideração estas situações do foro psicológico, espiritual e emocional, a depressão não pode ser tratada eficazmente. Ou seja, se a abordagem de tratamento da depressão for cingida apenas aos fármacos a pessoa até pode conseguir suprimir temporariamente os sintomas que lhe causam mal-estar, mas não irradia as suas causas. A pessoa não consegue de forma alguma aprender a estabelecer uma relação mais funcional na sua vida. Correndo o risco de alguns fármacos funcionarem como um tampão emocional, retirando à pessoa capacidade para “sentir” o seu dia-a-dia, deixando de preocupar-se e/ou comprometer-se com algumas situações de vida que necessitam da sua atenção e que podem estar a contribuir para o agravamento dos sintomas da depressão.

PSICOTERAPIA, MEDICAÇÃO OU AMBOS?

De acordo com Irving Kirsh, autor do livro: The Emperor´s New Drugs, a psicoterapia tem algumas vantagens significativas sobre a medicação, e que eu concordo em absoluto. Vejamos:

  • A vantagem mais óbvia é que não é uma droga, o que quer dizer que não tem os efeitos secundários ou outros riscos que estão associados com a toma de drogas.
  • A segunda vantagem é que pode ser usada de forma segura para tratar a depressão em crianças, adolescentes e jovens adultos, comparativamente os antidepressivos aumentam o risco de suicido nesta população tão específica.
  • A terceira vantagem é que as pessoas tendem a abandonar menos a psicoterapia prematuramente do que param a toma de antidepressivos, e isto é ainda mais verdadeiro para quem sofre de níveis severos de depressão.
  • Mas a maior vantagem de todas da psicoterapia sobre a medicação é que diminui a probabilidade de recaída depois das pessoas terem melhorado.

Porque razão a psicoterapia, seja de forma isolada ou em combinação com os antidepressivos, tem melhores resultados e mais duradouros que só com a medicação? Se você tomar medicamentos e ficar melhor, irá atribuir a sua melhoria à medicação. Então quando você pára de tomar, irá certamente “esperar” vir a ficar pior novamente. Ao invés de interpretar as normais mudanças de humor que se fazem sentir numa situação de stress e problemas de vida, estes podem ser interpretados como um indicador que a depressão está a voltar, entrando num ciclo vicioso, em que as expetativas de uma possível recaída alimentam os sintomas da depressão, conduzindo a pessoa a uma eventual recaída.

Quando a pessoa recupera da depressão através da psicoterapia, as suas atribuições acerca da sua recuperação parecem ser diferentes do que aquelas pessoas que foram tratadas com medicação. A psicoterapia é uma experiência de aprendizagem. A melhoria não é produzida por uma substancia externa, mas por mudanças que ocorreram na própria pessoa. É como aprender a ler, andar de bicicleta ou escrever, uma vez aprendido fica com você. Acrescento ainda que, parte daquilo que a pessoa possa aprender na terapia leva em consideração os recuos no seu humor e assim interpretá-los como parte normal da sua vida, ao invés de como indicadores de uma desordem subjacente e iminente de poder atormentar de novo a vida da pessoa.

PODE A DEPRESSÃO SER TRATADA COM ÊXITO?

Deve a depressão ser tratada tal como as outras doenças? Depende. Algumas formas de depressão leve a moderada e até mesmo  severa são claramente respostas conjunturais, estabelecem uma forte relação com o stress, trauma, perda e outros eventos de vida. Estes problemas de adaptação chamados episódios depressivos ou até mesmo os principais podem ser completamente recuperados na maioria dos casos com tratamento adequado, especialmente psicoterapia. A depressão crónica e a depressão profunda, como distimia, transtorno depressivo recorrente grave, transtorno ciclotímico e transtorno bipolar necessitam de tratamento intensivo durante períodos prolongados de tempo.

Mas mesmo nessas condições aparentemente e relativamente intratáveis, com um programa de psicoterapia combinada com a farmacologia pode reduzir a gravidade e a frequência de sintomas depressivos e/ou episódios de hipomania ou mania. Através da abordagem psicológica e com a aplicação de psicoterapia promove-se a melhoria da recorrência de episódios da pessoa, a frequência e a gravidade dos episódios futuros pode ser diminuída. Mas, enquanto o uso de medicamentos tem por objetivo a diminuição dos sintomas, exigindo doses crescentes e vários tipos de drogas para controlar as suas manifestações, a psicoterapia de abordagem cognitivo-comportamental (a que eu recomendo e pratico), pode realmente reduzir e até eliminar a dependência da medicação psicotrópica, assim como as distorções cognitivas e causas psicológicas incapacitantes.

Assim sendo: Eu diria que a depressão não é uma doença e que não deve ser tratada da mesma maneira como a diabetes. A depressão é uma síndrome biopsicossocial que exige muito mais do que a intervenção farmacológica. O que é lamentável é que a psicoterapia mais contemporânea, incluindo a  Terapia Cognitivo-comportamental, não ofereça ainda uma abordagem totalmente eficaz para o tratamento da depressão mais severa e a depressão bipolar. Existe ainda a necessidade de avançar para uma psicoterapia mais eficaz, ao invés de se tentar provar e promover uma causa biológica. A procura desta causa biológica é motivada pelos elevados lucros que as companhias farmacêuticas ganham, fazendo passar a mensagem que: “sem os nossos medicamentos o seu problema não melhora”.

TOME CUIDADO NÃO SE DEIXE ENGANAR, ESCLAREÇA-SE

Apresento algumas questões que o podem elucidar e ajudar a decidir que rumo tomar no caminho para a melhoria da depressão:

  • A depressão tem de ser uma doença porque é incapacitante e aversiva. Sim, a depressão é algo horrível e indesejado e está associado a deficiências mentais. Muitas doenças verdadeiramente reais são indesejadas e estão associadas a deficiências. No entanto, por algo ser mau não quer dizer necessariamente que seja uma doença. Febre, tosse e dor são desagradáveis e indesejáveis, mas estão longe de serem doenças, estas respostas são realmente de protecção da nossa saúde (sem capacidade para a dor, você está propenso a ficar gravemente ferido ou a morrer!). Portanto, este é um argumento falso.
  • Mas os cientistas não descobriram já as áreas do cérebro que são responsáveis pela depressão? Esta é de fácil resposta. Embora não haja pesquisas que correlacionem padrões de estrutura cerebral ou função para os sintomas da depressão, quase nenhuma evidência, estabelece que um qualquer padrão cerebral é a causa da depressão, ao contrário de ser apenas um efeito da depressão (ou seja, sentir-se triste o tempo todo, altera as funções cerebrais. Isto parece-lhe interessante ou surpresa?). De facto, não existem nenhuns testes laboratoriais de espécie nenhuma, incluindo imagens cerebrais, que possam verdadeiramente diagnosticar a depressão. Um metáfora comum que é usada para suportar a ideia de que a depressão é uma doença, é que é como a diabetes. Deixando no ar a ideia de que uma pessoa deprimida necessita de antidepressivos (exemplo, de prozac) tal  como o diabético precisa de insulina.Um problema com a metáfora é que, diferentemente da diabetes (e outras doenças físicas), não existem testes de diagnóstico ou até mesmo sinais mensuráveis da depressão que sejam independentes da descrição de sintomas da própria pessoa.
  • Mas não é aceite que a depressão é genética? Se assim for, não é apenas uma questão de tempo até que os investigadores descubram os genes da doença? Sim, há evidências de que a depressão pode ter um determinado cariz hereditário. Mas isso não significa que a depressão é uma doença. Inteligência, extroversão, criatividade, e quaisquer outros traços são apenas características que tem sido estudadas podendo ser substancialmente hereditárias, mas acredito que concorde que a hereditariedade ligada à inteligência, extroversão e criatividade não faz desses traços doenças! Por outras palavras, só porque uma coisa é hereditária (ou seja, está relacionada à variação genética), isso não significa que seja uma doença. Quanto à busca por “genes da doença” específicos para a depressão, esta especulação não está indo muito bem. Talvez o gene candidato mais célebre para a depressão  foi o ‘”gene transportador da serotonina”. No entanto, as evidências científicas que procuravam uma relação entre o gene transportador de serotonina e a depressão estão quase completamente desvendados. A maioria dos especialistas em genética comportamental não acham que venha a ser descoberto qualquer gene de grande efeito que explique a vulnerabilidade à depressão.
  • E sobre a eficácia dos medicamentos antidepressivos? Não conquistaram a ideia de que a depressão é uma doença? Sim, os antidepressivos são eficazes na redução dos sintomas da depressão para a maioria dos portadores de depressão.  Isto é uma coisa boa, mas a que preço? Assim sendo, isto não pode ser considerado um argumento decisivo forte. Primeiro, porque a eficácia dos antidepressivos está de certa forma exagerada. Segundo, estes medicamentos por si só parecem não ter nenhum tipo de eficácia para a melhoria da depressão. Eles são usados para uma variedade de tratamemtos de problemas clínicos diferentes incluindo o transtorno-obsessivo-compulsivo, transtornos alimentares e dor neuropática. A não ser que estas condições tão diferentes sejam a mesma doença, o mais provável é que essas drogas não tratem qualquer dessas doenças ou processo específico por si. Terceiro, é sensato supor que um medicamento sempre nos transmite algo sobre a causa da doença para a qual é prescrito. Você concorda que seria absurdo argumentar que, porque a aspirina é útil para tratar uma dor de cabeça, quererá dizer que a dor de cabeça é causada pela falta de aspirina? Quão diferente é o argumento de que o Prozac e outros antidepressivos, por serem úteis no alívio de alguns sintomas da depressão, a depressão seja causada pela falta de um qualquer químico? Caso queira esclarecer-se melhor acerca deste tópico pondere ler o nosso artigo: Quebrando o mito dos antidepressivos.

RESUMINDO

Ponto 1: Gostaria que ficasse bem claro que não estou de forma alguma contra o modelo biomédico, nunca poderia estar, sem ele a humanidade estaria muito mais pobre e com imenso sofrimento. O que pretendi transmitir foi que este modelo não é o mais apropriado para o tratamento de algumas desordens, tal como a depressão.

Ponto 2: Para além de não ser apropriado, existem uma série de equívocos à sombra dos quais as pessoas que são afectas pela debilidade da depressão estão a ser alvo, prejudicando ainda mais um problema incapacitante para a sua vida.

Ponto3: Como referi no artigo, quebrando o mito dos antidepressivos: Acresce aos pontos anteriores, o diagnóstico exacerbado de casos de depressão a pessoas que efectivamente não o estão (podendo eventualmente ter outros problemas não diagnosticados). A agravar ainda mais esta situação, muitas pessoas são na grande maioria das vezes mal diagnosticadas, se o diagnóstico fosse feito levando em consideração o  DSM-IV (Manual de diagnóstico e estatística das desordens mentais), elas não cumprem os critérios de diagnóstico para a depressão, ainda assim este trilho negativo continua com um  encaminhamento para um tratamento baseado na premissa que existe um desequilíbrio químico no cérebro responsável pela “doença”. Não existindo na verdade evidências científicas que suportem esta teoria. Caros leitores, estamos perante este cenário com um problema de saúde pública. Mantenham-se atentos.

Leituras complementares recomendadas:

  • A Depressão  não é uma doença, de Carlos M. Lopes Pires
  • Manufacturing Depression, by Gary Greenberg
  • The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth, by Irving Kirsh

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